Les sages-femmes et l’IVG. Apprendre à faire bloc

Depuis 2024, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer des IVG par aspiration à l’hôpital. Dans un cadre souvent misogyne, elles doivent se battre pour leur place tout en maintenant la qualité de la relation avec leurs patientes. Deux salariées du Planning familial et une sage-femme font le point sur ces combats en cours.

La loi Albane Gaillot du 2 mars 2022 a permis l’allongement des délais de l’IVG (interruption volontaire de grossesse) de 12 à 14 semaines de grossesse¹. Elle permet aussi l’extension de compétence des sages-femmes à réaliser des IVG instrumentales (par aspiration) en établissement de santé. Cette mesure a été encadrée par une phase d’expérimentation entre 2021 et 2023. Le 23 avril 2024, le décret est promulgué. Cette compétence devra être attestée par le « suivi d’une formation théorique et pratique dans les mêmes conditions de sécurité que celles appliquées aux médecins ».

En tant que militantes et salariées du Planning familial, nous sommes très attachées à l’amélioration de la prise en charge des IVG, et c’est pourquoi nous avons rencontré Loren, sage-femme orthogéniste² qui travaille dans un hôpital d’une ville de taille moyenne, chef-lieu de son département. Face au désintérêt de certains collègues médecins pour le parcours des patientes en orthogénie et en collaboration avec sa hiérarchie, Loren coordonne le service en y impliquant plus de sages-femmes pour faciliter l’accès aux IVG, les parcours et les prises en charge dans le respect des personnes, de leurs droits et de leurs choix. En 2023, pendant la phase d’expérimentation, elle se forme à la pratique des IVG instrumentales sous anesthésie générale en bloc opératoire.

Et si on apprenait aux sages-femmes ce qu’est un utérus ?

L’hôpital dans lequel travaille Loren est particulier, ce sont les sages-femmes qui pratiquent tous les actes nécessaires au bon déroulement des IVG : consultations, échographies, prise en soins en ambulatoire, prise en charge pré-opératoire et post-opératoire des IVG instrumentales. C’est dans ce contexte très favorable que l’expérimentation (phase test), puis la formation, ont pu concerner deux professionnelles.Mais les obstacles sont quand même nombreux et révélateurs de l’idéologie patriarcale à l’œuvre au sein du milieu médical : « Les sages-femmes, c’est comme les femmes, elles doivent démontrer dix fois plus qu’elles sont capables ». Cette phase test leur imposait, par exemple, l’observation de trente IVG instrumentales et la pratique à quatre mains de trente IVG supplémentaires avec un médecin en supervision. Pour des professionnelles aguerries et spécialistes de la sphère génitale féminine, cela a été pris comme une humiliation, « certains internes sont autonomisés après moins d’une dizaine d’actes ». Une barrière d’autant plus surprenante qu’elles pratiquent déjà des accouchements plus complexe qu’une IVG en termes de manœuvres, de réflexes à avoir et de risques de complications.

Jusque-là, leur présence au bloc opératoire était admise pour les césariennes ou les amniocentèses, mais pas pour les IVG. Elles ont dû faire face à un certain nombre de remarques désobligeantes telles que « ça ne va pas être une partie de plaisir ! » (une infirmière), « c’est vous qui faites l’IVG ? Vous nivelez la médecine par le bas ! » (un infirmier anesthésiste intérimaire). Le métier de sage-femme, au sein de l’institution hospitalière, est au cœur de différents statuts et rapports de domination, que l’accès au bloc opératoire illustre bien.

S’établir au bloc

Ce rejet de leur présence au bloc opératoire reste symbolique et n’est pas effectif en soi. C’est la cohérence en termes d’offre de soins qui a su s’imposer malgré tout. Pour Loren, le fait qu’une sage-femme puisse accéder à l’espace chirurgical est une victoire, « la sage-femme qui arrive au bloc opératoire en tant qu’opératrice principale, alors là… C’est une sorte d’émancipation, une brisure du plafond de verre ». Dans un milieu aussi hiérarchique que l’institution médicale, gagner une compétence, c’est gagner du pouvoir et c’est pourquoi ça a été si difficile à négocier. C’est tout un paradoxe, car les médecins ne veulent pas pratiquer les IVG, mais ils ont « du mal à concéder » cette pratique aux sages-femmes : « L’orthogénie, ce sont des femmes qu’on ne va [pas] prendre en soin de façon prioritaire, qu’on ne va pas regarder de façon valorisante (…) On ne veut pas faire la consultation, on ne veut pas s’en occuper, ou même, on ne veut pas dire qu’on fait des IVG. C’est toute la morale sociétale qui pèse là-dessus. »

Loren nous décrit à quel point le bloc opératoire est un service à part : « C’est un environnement particulier, très différent des autres services de l’hôpital. C’est un univers très froid, au propre comme au figuré (…) Et là, je dois veiller à la continuité du soin. Je maintiens le fil. Je fais en sorte qu’elle ne pleure pas de froid. Je m’efforce, malgré la concentration nécessaire à mon acte, de maintenir ce lien relationnel avec la patiente ». Loren témoigne de la double entrée de ce métier qui se loge à la fois dans le soin médical et dans le relationnel. Elles sont la zone de contact : en maintenant le regard, l’attention, la chaleur auprès de leurs patientes, elles conjuguent l’acte médical avec une pratique empathique. Loren va remettre la patiente au centre de l’intervention. Par ses gestes, elle réaffirme son choix et son corps. 

La zone de contact et le Mlac

Cet accompagnement nous rappelle l’importance du Mlac (Mouvement pour la libération de l’avortement et la contraception, 1973-1975), lorsque des IVG par aspiration étaient pratiquées en toute sécurité et sans douleur, grâce à la méthode Karman. Importée en France en 1972, c’est une méthode par aspiration. À l’aide d’une canule en plastique souple, il s’agit de pouvoir passer le col de l’utérus le plus délicatement possible et éviter les risques de septicémie et de perforation de l’utérus. C’est grâce à cette méthode que, partout en France, des milliers d’avortements ont été pratiqués en toute illégalité et revendiqués par des anonymes et des militant·es. Elle fut transmise et accompagnée par des sachant·es (médecins, infirmiè·res et sages-femmes des Groupes information santé). La loi Veil de 1975 a été le résultat d’un immense soulèvement populaire. Le documentaire Regarde, elle a les yeux grand ouverts (Yann Lemasson, 1980) ou encore le film Annie colère (Blandine Lenoir, 2023) illustrent très bien ce que ces années de luttes ont permis : « J’ai mieux vécu mon avortement avec vous que mon accouchement à l’hôpital », témoigne l’une de ces femmes. Les intermédiaires préparaient les femmes qui venaient pour avorter, elles les accompagnaient, les soutenaient. En janvier 1975, quand la loi est promulguée, le travail militant continue : les Mlac accompagnent l’application de la loi et s’assurent que les centres IVG ouvrent, que l’accueil ne soit pas dissuasif et que le curetage ne soit pas automatique. Certaines fractions du Mlac refusent d’arrêter la pratique abortive, notamment à Aix-en-Provence, ce qui donnera le procès d’Aix en 1977³. Elles continuent pour celles qu’elles appellent « les exclues de la loi » : les femmes mineures et sans autorisation parentale, mais aussi celles qui n’ont pas de carte d’identité française, qui ont dépassé les dix semaines de grossesse ou qui n’ont simplement pas les moyens de payer⁴. Elles revendiquent de pouvoir pratiquer l’avortement, mais aussi les accouchements, elles disent « on le fait mieux qu’à l’hôpital, il n’y a pas de raison que ces actes soient entre les mains des médecins »⁵.

Comme l’exprime très clairement Loren, la pratique des IVG « c’est une question de regard (…) Voir cette activité autrement : c’est comme ça qu’on fait avancer les choses et qu’on la valorise, qu’on se l’approprie et qu’on l’améliore ». D’autant plus que, comme le précise Lucile Ruault dans son livre Le spéculum, la canule et le miroir (2023), nombre des personnes impliquées dans les Mlac en France, femmes et hommes, n’avaient pas vraiment de socialisation féministe pour revendiquer et agir ainsi. Loren ajoute qu’elle non plus, elle n’avait pas ce bagage féministe, mais c’est bien son regard sur les parcours de soin qui lui a fait comprendre que quelque chose manquait dans la prise en charge de l’IVG : « Mon arrivée dans le monde de l’orthogénie n’a pas été un choix idéologique. (…) C’est par la force des choses que je me suis retrouvée à gérer ce service. Et c’est là que je me suis aperçue des difficultés d’accès des femmes à l’IVG. J’ai vu des axes d’amélioration nécessaires au parcours de soins des patientes ».

Aujourd’hui, de nombreuses améliorations sont à penser. Les anesthésies locales, par exemple, restent très peu proposées : « Certains praticien·nes ne souhaitent pas faire sans anesthésie générale. Mais on pense que les patientes devraient avoir le choix. Parce que ce sont les recommandations de la Haute autorité de santé. Donc, à la suite de l’expérimentation, on souhaiterait développer l’anesthésie locale. Le chef de service a dit «ok, je vous suis dans ce projet» ». Les anesthésies locales, pour celles qui le souhaitent, facilitent le parcours puisqu’elles sont pratiquées hors bloc opératoire et éloignent ainsi les IVG de la pathologisation.

Un droit dont les représentations doivent changer !

Faciliter l’accès et le recours à l’IVG, laisser le choix de la technique, donner de l’importance au soin et à l’écoute ne sont pas des revendications militantes mais bien celles de praticien·ennes concerné·es. Par contre, il y a bien quelque chose d’oppressif dans la manière de hiérarchiser son accès, notamment à la pratique, selon le tarif ou la « noblesse » de l’acte, la technicité, les temps de formation ou la place qu’il occupe dans l’agenda hospitalier. Lors de réunions d’échanges avec les membres du réseau de périnatalité de la région Occitanie (RPO et REIVOC), mais aussi entre collègues du Planning familial, nous partageons la nécessité de maintenir des espaces de transmissions et de formations pour continuer à réfléchir sur la pratique de l’IVG, de l’aspiration, mais aussi de l’avortement par anesthésie générale ou locale. C’est un travail sur les manières de se représenter l’acte qui est nécessaire. Il s’agit de comprendre ce qui dans la pratique rebute, pour déconstruire les rejets moraux, les peurs et les tabous, pour que ne cessent de s’améliorer les parcours et l’offre de soins. C’est aussi une manière de continuer à faire du lien avec des pratiques et des luttes d’autonomisation des corps face à la domination masculine et médicale.

Texte : Kim Renard et Sandie Delforge / illustrations : Dgidgi Stringer (réalisées in situ à la maison des femmes de Saint-Denis pour Panthère première).

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Un métier très manuel

La matrone, la sage-femme, a historiquement été représentée comme une tradipraticienne, une sorcière ou encore une ogresse. De nos jours, les jeux de pouvoir entourant ce métier semblent encore se redessiner puisque la sage-femme est une figure qui, à travers les siècles, a toujours su rester emblématique, du fait de son précieux savoir et de son double rôle : « Le pouvoir de donner ou de refuser la vie »*. Depuis 1982, les sages-femmes peuvent aussi bien être des hommes que des femmes. Pourtant, statistiquement et historiquement, ce sont à plus de 97 % des femmes qui pratiquent ce métier. L’essentialisation de la profession a largement contribué à invisibiliser et dévaloriser les compétences nécessaires à sa pratique, notamment en termes de reconnaissance professionnelle et d’égalité salariale : avec six années d’études (dont une première en médecine), elles ont un salaire moyen de 3 500 euros, quand les dentistes, par exemple, gagnent 5 500 euros en moyenne, pour un cursus équivalent.

Les sages-femmes sont identifiées comme des professionnelles médicales de premier recours dans le domaine de la périnatalité. Elles sont compétentes en gynécologie, en orthogénie et en santé périnatale (santé de la mère et du nouveau-né). Loren précise : « Il y a beaucoup de manœuvres à connaître quand on est sage-femme : les différents accouchements, les délivrances artificielles du placenta, des révisions utérines, des épisiotomies, des sutures d’épisiotomie. Ce qui est un acte chirurgical. Des réanimations et des intubations de nouveau-nés. Des poses de stérilet, des frottis (…) C’est un métier très manuel nécessitant beaucoup de dextérité. »

* Yvonne Knibiehler, Accoucher. Femmes, sages-femmes et médecins depuis le milieu du XXe siècle, Rennes, Éditions de l’école nationale de la santé publique, 2007.

1. Ou de 14 à 16 semaines d’aménorrhée (depuis le premier jour des dernières règles).
2. Les services d’orthogénie sont des espaces médico-sociaux assurant le suivi et le conseil sur tout les aspects de la santé reproductive (grossesse, IVG, IST/MST, etc).
3. En 1977, six militantes du Mlac d’Aix-en-Provence sont inculpées pour avoir aidé une mineure à avorter. Elles prennent entre cinq et six mois de sursis. Une manifestation d’une grande ampleur sera organisée pour réclamer la dépénalisation totale de l’avortement.
4. C’est le 31 décembre 1982 que la loi d’Yvette Roudy, ministre des droits des femmes, va légiférer le remboursement de l’IVG par la sécurité sociale.
5. Lucile Ruault, Le spéculum, la canule et le miroir. Avorter au MLAC, une histoire entre féminisme et médecine, Lyon, perspectives genre, ENS Éditions, 2023.